江宇:鼓勵醫生多點執業、創業可能影響醫改公益性方向

目前一些人士熱炒的取消醫生編制、發展醫生集團和醫生多點執業,加起來就是一副完整的公立醫院私有化的路線圖,首先通過資本的力量,把公立醫院的優質醫生挖出來,形成醫生集團,然后利用多點執業的政策,舉辦私立醫療機構,這就實現了公立醫院優質資源的私有化。對此,衛生行政部門和公立醫院的管理者,應該守住底線,不應該為那些表面上的理由和說辭所迷惑。

江宇:鼓勵醫生多點執業、創業可能影響醫改公益性方向

目前不宜鼓勵在職醫生兼職創業

2月28日,國家衛計委發布《關于修改〈醫療機構管理條例實施細則〉的決定》,刪除“醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員不得申請設置醫療機構”的內容。

對此,一些媒體解讀為,這一改變是為了鼓勵醫生、特別是公立醫院的醫生自主創業,很快就會有大量醫生開辦的個人診所涌現。一些市場人士認為這是“改革的盛宴”、“巨大的利好”。我們認為,這種解讀是不準確的?!夺t療機構管理條例》僅僅刪掉了禁止醫療機構在職醫務人員設置醫療機構的規定,但是,并沒有明確公立醫院在職醫生是否可以設置醫療機構。“法無禁止即可行”對于私人部門是成立的,但是對于公共部門并不成立。公立醫院屬于公共部門,應該是“法無授權即禁止”,也就是說,公立醫院的醫生必須獲得政府的明確授權,才可以舉辦醫療機構。一些媒體把衛計委的《決定》朝著有利于某些特定利益的方向進行了有偏差的解讀。

我認為,大規模鼓勵公立醫院醫生“下海”開診所,并非這一政策的初衷。這是因為,在當前環境下鼓勵公立醫院醫生兼職創業,將危害公立醫院的公益性,影響醫改的方向,干擾落實預防為主、分級診療、一切為了人民健康的根本方針。

一、鼓勵醫生兼職,不符合醫療衛生規律和公益性方向

為什么說不符合醫療衛生行業規律?

首先,醫療衛生是一種需要長期協作的復雜勞動。越是需要協作的復雜勞動,就越需要固定執業。比如,飛行員為什么一般不多點執業,就是因為對質量的要求嚴格,多點執業難以管理和保障安全。醫療衛生具有規模和范圍效應,大部分服務需要團隊的合作,一個公立醫院需要連續的、完整的服務體系和專業分工。一旦醫生多點執業,合作效率必然降低,也必然破壞公立醫院體系的完整性,也增加監管的難度。如果一個團隊都是打零工的心態,誰為患者長期健康負責呢?

其次,醫療衛生的服務是嚴格分層的,讓醫生自由執業,將導致分級診療體系瓦解。分級診療的目的,就是通過基層全科醫師的篩查,把需要看??漆t生的疑難雜癥患者篩選出來,從而有效利用大醫院的資源。如果讓大醫院的??漆t生到外面去創業,就會鼓勵“小病大治”,最后導致的結果就是分級轉診制度完全瓦解。

更重要的是,多點執業的崗位之間如果有利益關系,那就更不能多點執業。比如,律師可以多點執業,因為律師基本是個體勞動。但是法官就不能兼職當律師。如果一個法官白天判案子,晚上兼職當律師,那么肯定是“吃了原告吃被告”。之所以嚴格禁止教師補課,就是為了避免教師在課堂上“留一手”,在補課時再講。即使在商業領域,一個人一面在微軟、華為就職,一面自己開公司與其競爭,也是不允許的。同樣的,公立醫院和醫生的私人診所之間,肯定會有利益關系。而這種利益關系,比目前的醫藥代表送回扣,要更復雜、更隱蔽、更難監管。設想一下,一旦在職醫生兼職成為常態,醫生就可以理直氣壯地這樣做:在公立三甲醫院接待病人,讓病人去自己的診所,靠公立醫院的招牌攬生意,利益卻歸自己。

因此,“多點執業”的本質應該是鼓勵醫生流動,即,一個醫生既可以在公立醫院工作,也可以自己開診所,但是,同一時間只能受雇于一家機構,而不能一身二用,這樣才能避免利益沖突。如果一個醫生希望下海創業,完全支持和歡迎,但前提是必須放棄公立醫院的職務,否則就在實質上就相當于用優質公共資源為個人牟利。

二、目前輿論支持醫生在職創業的理由并不成立

目前輿論支持公立醫院醫生在職創業,有幾個理由:有利于促進民間投資、有利于讓優質醫療資源流向基層、有利于提高醫生收入、調動醫師自主創業積極性、有利于滿足“多元化醫療需求”。這幾個理由在總體上都是不成立的。

首先,“促進民間投資”并不是醫改的目標。把促進投資作為醫療政策的目標,是本末倒置了,是唯GDP論在醫療領域的反映。在醫療領域,最主要的生產要素是醫生,而不是資本。目前我國醫療體系已經出現資本過剩,醫院的硬件和設備已經過度擴張,成為導致過度治療、費用上升的根源之一。在這種情況下再鼓勵增加投資(而且是以逐利為目標的民間投資),就會進一步推高醫療費用,給將來帶來沉重負擔。我國醫療領域所短缺的投入,恰恰是公益性、非營利性的投入,而民間投資“無利不起早”,不可能向預防保健、基層醫療等領域投入的,而只會投向利潤高的??品?、治療服務和高端服務,這將讓現有的醫療資源更加緊張。

其次,鼓勵兼職醫生創業,并不能促進分級診療。有人認為鼓勵醫生兼職能夠促進分級診療,這種觀點的言下之意是,目前好醫生不去基層,是因為政策的限制。事實是這樣嗎?恰恰相反?,F在的政策是完全鼓勵醫生去基層的,但是由于基層投入、激勵、編制等方面還不足,所以基層還不夠強。如果在國家大幅投入、各種政策支持的情況下,好醫生都不肯去基層。那么,又有什么理由會相信,讓醫生跟著“私人資本”自主創業,好醫生就會去基層呢?投資者是無利不起早的,他們要么把好醫生引向??苹?、貴族化,要么通過高額的價格來篩選患者?,F在在公立醫院為100個患者服務的醫生,將來可能到了高端私人診所之后,每天為1個VIP患者服務,這個患者固然享受到了最好的服務(也不一定),但是其他99個患者呢?把話說得再明白一些——市場一些機構打著“強基層”的旗號鼓勵醫生多點執業、自主創業,這只是一個幌子,其掩蓋的是別的目的,這個目的就是把公立醫院的好醫生挖出來,在實質上實現醫療資源私有化。

最后,醫生自主創業,真的對醫生自己有利嗎?確實,醫生自主創業,在短時間內可能提高一些收入。但是他失去的是公立醫院的平臺,看起來自由了,但是卻變成為資本打工,為資本逐利的目的服務,最終將失去自己的職業價值。從長期來看,是得不償失的,將以醫生自身職業精神的喪失、技能的退化、醫患矛盾更加尖銳為代價。

三、市場炒作“醫生兼職創業”,實質是公立醫院漸進私有化

習近平總書記已經多次指出,要堅持公有制的主體地位,把國有企業做優做強做大。既然國有企業都要守住底線,醫療衛生作為公益性比企業更強的行業,就更應該守住底線。

之所以目前有這樣大的聲音、夸大多點執業的作用,其實質是推動公立醫院漸進的私有化。

公立醫院是寶貴的國有資產,許多人希望通過公立醫院私有化實現一夜暴富。因此,自90年代末開始,主張公立醫院私有化的聲音就不絕于耳。他們首先想搞公立醫院整體的私有化(上世紀90年代末到本世紀初),但是以宿遷醫改失敗為轉折點,公立醫院全盤私有化并沒有實現。然后就退而求其次,希望搞混合所有制,但是從總體上也沒有推開,因為逐利性資本進入公立醫院,并不符合公立醫院的目標,所以受到各方面抵制。于是,就改變了策略,通過醫生多點執業來釜底抽薪,實現公立醫院實質上的私有化。目前一些人士熱炒的取消醫生編制、發展醫生集團和醫生多點執業,加起來就是一副完整的公立醫院私有化的路線圖,首先通過資本的力量,把公立醫院的優質醫生挖出來,形成醫生集團,然后利用多點執業的政策,舉辦私立醫療機構,這就實現了公立醫院優質資源的私有化。對此,衛生行政部門和公立醫院的管理者,應該守住底線,不應該為那些表面上的理由和說辭所迷惑。

【江宇,國務院發展研究中心副研究員。本文原載微信公眾號“醫改正能量”?!?/span>

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原標題:江宇:鼓勵醫生多點執業、創業可能影響醫改公益性方向